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斯都廷并存疾病麻醉学（第6版） 
定 价：168 元
9 7 5 8 1 7 4 0 4 3 4 0 8 读者对象:本书适用于各级医院麻醉科医师 
本书由美国各大医院多名麻醉学专家联合编著，阐述了麻醉专科医师必须掌握的现代麻醉基本知识，目前已成为世界各国麻醉医师必备经典著作之一。全书共有28章，按照并存疾病涉及的系统或器官分别进行介绍，并对新的药物和手术治疗方式进行了介绍。每一章详尽讲解了典型并存疾病的病理生理改变和术前、术中、术后麻醉管理，涵盖了国际各大医学会推荐的*新临床指南，并总结了麻醉处理推荐方案，及如何避免潜在的并发症。
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适读人群 ：各级医院麻醉科医师
《斯都廷并存疾病麻醉学(中文翻译版)(原书第6版)》由科学出版社出版。
目录
第1章缺血性心脏病1 一、稳定性心肌缺血（心绞痛）1 二、急性冠状动脉综合征6 三、急性心肌梗死的并发症10 四、经皮冠状动脉介入治疗的围术期意义12 五、围术期心肌梗死14 六、已知或怀疑有缺血性心脏病患者的术前评估15 七、已知或怀疑有缺血性心脏病患者进行非心脏手术的麻醉管理17 八、心脏移植25 九、要点27 第2章瓣膜性心脏病29 一、术前评估29 二、二尖瓣狭窄32 三、二尖瓣关闭不全34 四、二尖瓣脱垂36 五、主动脉瓣狭窄37 六、主动脉瓣关闭不全39 七、三尖瓣关闭不全41 八、三尖瓣狭窄41 九、肺动脉瓣关闭不全41 十、肺动脉瓣狭窄41 十一、瓣膜性心脏病治疗的新进展41 十二、要点42 第3章先天性心脏病45 一、非发绀型先天性心脏病46 二、发绀型先天性心脏病52 三、气管的机械梗阻62 四、成年人先天性心脏病患者接受非心脏手术62 五、修复及未修复先天性心脏病患者感染性心内膜炎的预防性抗生素使用64 六、要点65 第4章异常的心脏传导和心脏节律67 一、内源性心脏起搏点及传导系统解剖67 二、心脏传导系统的电生理68 三、心电图68 四、心律失常69 五、快速型心律失常的机制69 六、室上性心律失常69 七、室性心律失常75 八、心室预激综合征77 九、长QT综合征79 十、缓慢性心律失常的机制80 十一、传导阻滞82 十二、心律失常的治疗85 十三、心脏复律除颤器置入术的麻醉93 十四、要点96 第5章高血压和肺动脉高压98 一、高血压98 二、肺动脉高压108 三、要点112 第6章心力衰竭和心肌病114 一、心力衰竭114 二、心室功能障碍的分类114 三、心力衰竭的病理生理116 四、心力衰竭的症状和体征117 五、心力衰竭的诊断118 六、心力衰竭的分级119 七、心力衰竭的处理119 八、麻醉管理126 九、心肌病127 十、要点135 第7章心包疾病与心脏创伤137 一、急性心包炎137 二、心包积液和心脏压塞138 三、缩窄性心包炎141 四、心包和心脏创伤143 五、要点144 第8章血管疾病146 一、胸主动脉和腹主动脉疾病146 二、胸主动脉主动脉瘤和夹层146 三、腹主动脉瘤153 四、主动脉瘤腔内修复术155 五、颈动脉疾病和卒中157 六、外周动脉疾病160 七、外周静脉疾病165 八、系统性血管炎167 九、要点170 第9章呼吸系统疾病174 一、急性上呼吸道感染174 二、哮喘175 三、慢性阻塞性肺疾病181 四、呼气气流阻塞的不常见原因187 五、限制性肺疾病189 六、肺疾病患者诊断过程195 七、呼吸衰竭195 八、肺栓塞202 九、脂肪栓塞204 十、肺移植204 十一、要点206 第10章影响脑的疾病208 一、脑血流量、血容量和代谢208 二、颅内压增高210 三、颅内肿瘤213 四、大脑自主功能紊乱218 五、脑血管疾病221 六、创伤性脑损伤228 七、脑的遗传性疾病230 八、脑的退行性疾病232 九、癫236 十、视神经疾病237 十一、要点239 第11章脊髓疾病241 一、急性创伤性脊髓损伤241 二、慢性脊髓损伤243 三、自主神经反射亢进症245 四、脊髓肿瘤246 五、椎间盘疾病246 六、脊柱的先天性缺陷和后天性疾病247 七、脊髓的先天性缺陷和后天性疾病248 八、要点249 第12章自主神经系统和外周神经系统疾病250 一、自主神经紊乱250 二、外周神经系统疾病253 三、要点258 第13章肝和胆道疾病259 一、肝功能的评估259 二、高胆红素血症260 三、胆道疾病260 四、病毒性肝炎261 五、肝硬化263 六、急性肝衰竭265 七、肝功能减低患者的麻醉管理265 八、肝移植267 九、要点268 第14章胃肠疾病270 一、食管疾病270 二、消化性溃疡272 三、佐林格-艾莉森综合征275 四、胃切除术后综合征275 五、应激性肠综合征276 六、炎症性肠病276 七、假膜性肠炎278 八、类癌278 九、急性胰腺炎280 十、慢性胰腺炎281 十一、吸收障碍和消化障碍282 十二、胃肠道出血282 十三、憩室病和憩室炎283 十四、阑尾炎283 十五、腹膜炎284 十六、急性结肠假性梗阻284 十七、要点285 第15章先天性代谢紊乱286 一、卟啉症286 二、嘌呤代谢紊乱291 三、糖类代谢紊乱291 四、氨基酸代谢紊乱292 五、要点294 第16章营养性疾病：肥胖症和营养不良295 一、肥胖症295 二、营养不良和维生素缺乏症311 三、要点313 第17章肾疾病314 一、肾功能的临床评估314 二、急性肾损伤316 三、慢性肾疾病320 四、肾移植329 五、原发性肾疾病330 六、要点335 第18章水、电解质和酸碱平衡紊乱337 一、水、渗透压及电解质异常337 二、钠代谢紊乱339 三、钾紊乱343 四、钙的紊乱346 五、镁的紊乱347 六、酸碱平衡紊乱348 七、要点353 第19章内分泌疾病355 一、糖尿病355 二、胰岛素瘤364 三、甲状腺疾病364 四、嗜铬细胞瘤371 五、肾上腺功能障碍374 六、甲状旁腺功能障碍378 七、垂体功能障碍381 八、要点383 第20章血液系统疾病385 一、贫血生理学385 二、溶血性贫血386 三、血红蛋白异常389 四、红细胞生成异常393 五、止血异常395 六、动脉凝血401 七、高凝异常408 八、总结412 九、要点412 第21章皮肤和肌肉骨骼疾病415 一、皮肤和结缔组织疾病415 二、肌肉和神经肌肉疾病421 三、骨骼疾病428 四、其他肌肉骨骼综合征436 五、要点440 第22章感染性疾病442 一、感染预防概述442 二、血源性感染445 三、胃肠感染448 四、皮下组织感染450 五、呼吸系统感染451 六、实体器官移植受者感染性疾病458 七、人免疫缺陷病毒感染和获得性免疫缺陷综合征459 八、要点467 第23章癌症469 一、机制469 二、诊断469 三、治疗469 四、癌症免疫学473 五、类癌综合征474 六、癌症和转移癌的局部表现475 七、癌症相关性疼痛476 八、麻醉管理477 九、临床上常见的癌症478 十、临床上不常见的癌症482 十一、淋巴瘤和白血病486 十二、造血干细胞移植487 十三、要点488 第24章免疫系统功能障碍相关疾病490 一、天然免疫缺陷491 二、天然免疫过度493 三、先天性免疫导向异常495 四、获得性免疫缺陷496 五、获得性免疫过度497 六、获得性免疫导向错误503 七、麻醉及机体免疫能力504 八、要点505 第25章精神疾病/药物滥用/药物过量507 一、情绪障碍507 二、精神分裂症513 三、焦虑症514 四、进食障碍515 五、药物滥用516 六、药物过量525 七、中毒526 八、要点528 第26章妊娠相关疾病531 一、妊娠相关的生理改变531 二、麻醉相关问题533 三、妊娠期高血压疾病535 四、产科复杂情况和并发症539 五、并存内科疾病545 六、胎儿评估及新生儿问题550 七、要点553 第27章儿科疾病555 一、儿科患者的特点555 二、早产儿560 三、新生儿外科疾病565 四、中枢神经系统疾病575 五、颅面畸形582 六、上呼吸道疾病584 七、泌尿生殖系统疾病592 八、整形外科及肌骨骼系统疾病594 九、小儿恶性肿瘤597 十、前纵隔肿物601 十一、唐氏综合征602 十二、恶性高热604 十三、要点608 第28章老年病610 一、公共健康和人口老龄化610 二、老年生理学611 三、老年相关综合征613 四、老年患者麻醉策略615 五、术后谵妄和术后认知功能障碍619 六、老年患者麻醉以及姑息治疗的伦理学争议620 七、小结621 八、要点621
第1章 缺血性心脏病
在美国，血管疾病和缺血性心脏病的发病率随年龄增长而大幅上升（图1-1）。每年，美国大约有30%的手术患者合并缺血性心脏病。心绞痛、急性心肌梗死和猝死常常是这种疾病的最初表现，心律失常可能是这些患者中心脏猝死的重要原因。男性和年龄的增长是冠状动脉粥样硬化两个最重要的危险因素（表1-1）。额外的风险因素包括高胆固醇血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、久坐的生活方式及缺血性心脏病的早产儿发育的家族史。心理因素，如A型性格和应激也同时相关。缺血性心脏病患者可以患有慢性稳定型心绞痛或急性冠状动脉综合征。后者包括ST段抬高心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）和不稳定型心绞痛/ 非ST段抬高心肌梗死(unstable angina/non-ST elevation myocardial infarction，UA/NSTEMI)。 图1-1 美国不同年龄和性别组冠心病的发病情况（2005—2008） 一、稳定性心肌缺血（心绞痛） 冠状动脉循环通常提供了足够的血流量以满足广泛的不同工作量的心肌细胞氧需求。冠状动脉血流量（氧供）和心肌耗氧量（氧耗）之间的不平衡会促成缺血，常常表现为心绞痛。稳定型心绞痛一般发生于冠状动脉某阶段的部分闭塞或严重的慢性冠状动脉狭窄（＞70%）的基础上。当心肌氧供与氧需之间最终失衡，可能会导致充血性心力衰竭、心电不稳定性伴心律失常及心肌梗死（myocardial infarction，MI）。心绞痛反映了缺血期间腺苷和缓激肽在心内的释放。这些物质刺激心脏的疼痛和机械敏感受体，受体的传入神经元与上级的胸5交感神经节和其他的躯体神经纤维在脊髓中会聚，并最终刺激丘脑和皮质引起典型的心绞痛。这些物质也减慢房室结传导，减少心肌收缩，从而改善心肌氧供和氧需之间的平衡。动脉粥样硬化是能诱发心绞痛的冠状动脉血流量受损的最常见原因。 表1-1 缺血性心脏病发病的危险因素 （一）诊断 心绞痛通常描述为胸骨后胸部不适、疼痛、压力或沉重感。胸部不适常常辐射到颈部、左肩、左手臂，或偶尔到下颌和下背部或双臂。心绞痛也可被误视为类似于消化不良的上腹不适。有些患者将心绞痛形容为气短，误以为胸部紧缩感是呼吸困难。心绞痛气短通常需要采取深呼吸，而不是急促呼吸。心绞痛通常持续几分钟，多是渐强/渐弱性。心肌缺血很少引起只持续几秒钟一阵剧痛和（或）持续几个小时的隐痛。体力消耗大、情绪紧张、寒冷的天气可能诱发心绞痛；休息和（或）硝酸甘油可缓解。慢性稳定型心绞痛是指胸部疼痛或不适超过2个月或更长的时间且并不改变频率或严重程度。相比之下不稳定型心绞痛是指心绞痛在休息时新发的疼痛，或先前的心肌标志物水平不升高的稳定型心绞痛其严重程度或频率增加。深呼吸、咳嗽、体位改变引起剧烈的胸骨后疼痛加剧提示心包炎。非心脏性胸痛有很多原因（表1-2）。胸壁运动往往加剧了非心脏胸部疼痛和增加了所涉及的区域，通常是肋软骨交界处。食管痉挛可产生严重的胸骨后压力可能会与心绞痛混淆，并可能会在应用硝酸甘油后缓解。 表1-2 急性胸痛的常见病因 1. 心电图 心肌缺血时，标准12导心电图（ECG）显示ST段压低（心内膜下缺血的特征）与心绞痛的胸痛时间相吻合。这可能伴随着短暂的、对称的T波倒置。既往心肌缺血的慢性长期T波倒置患者在心肌缺血发生时可能显示T波回到正常的垂直位置（ST段“假正常化”），50%的患者中可观察到这种心电图改变。变异型心绞痛是由于冠状动脉痉挛引发，而不是闭塞冠状动脉疾病造成的心绞痛，可通过心绞痛发作过程中ST段抬高来诊断。 运动心电图试验可用于监测心肌缺血的迹象，并证实胸痛与心肌缺血间关系。这项试验同样可提供有关运动耐量的信息。一个新出现的二尖瓣关闭不全杂音或运动时血压下降的表现可增加此试验的诊断价值。因为患者无法运动或是存在干扰运动心电图解释的情况（起搏节律、左心室肥大、洋地黄应用、预激综合征）时，运动试验并不总是可行的。运动应激试验禁忌证包括严重的主动脉瓣狭窄、严重高血压、急性心肌炎、不受控制的心力衰竭和感染性心内膜炎。 运动期间或在运动后4min内至少有1mm水平或向下斜ST段压低运动心电图提示较大可能存在心肌缺血，ST段压低程度越大，重大冠状动脉疾病的可能性越大。当在运动试验早期出现ST段异常伴有心绞痛，并在运动结束后持续数分钟，提示很可能存在重要冠状动脉血管病变。运动心电图相比缺血性心脏病的影像学检查准确性欠佳，但有更好的成本效益。阴性的运动试验测试结果不能排除冠状动脉疾病的存在，但它可提示发生三支或左主干冠状动脉疾病的可能性极低。运动心电图检测缺血性心脏病的敏感性和特异性低于心脏核医学技术（表1-3）。 2. 心脏核医学技术 核素负荷成像对于评估冠状动脉灌注十分有效，相对于运动试验对于缺血性心脏疾病检测灵敏度更高。它可以确定负荷引起的冠状动脉血管的血流量受限的区域，也可以估计左心室收缩的大小和功能。可通过单光子发射计算机断层扫描技术（SPECT）检测到心肌处的示踪剂（如铊、锝等），严重的冠状动脉阻塞性病变导致血流量减少继而减少示踪剂灌注。有运动灌注成像的同步心电图试验优于单纯的运动心电图（表1-3）。运动负荷增加了正常血流和由于冠状动脉末梢阻塞引起低灌注的区域之间示踪剂活动强度的差别。影像分两个阶段进行：首先在运动负荷终止后立即检测缺血区域，之后4h检测可逆性缺血。持续的示踪剂缺乏局域提示陈旧心肌梗死，该灌注异常的区域大小在冠状动脉疾病检测中具有最重要的意义。 许多心血管事件高危患者由于外周血管或者骨骼肌肉疾病、运动失调、由于肺部疾病或既往卒中史而致的呼吸困难，无法进行运动试验。当动态心电图检查无法实现或出现很难解释的ST段改变时，建议进行无创性影像学检查。应用注射阿托品、多巴酚丁胺，或制订人工心脏起搏产生快速心率来创建心脏负荷。另外可以利用冠状动脉血管舒张药，例如环磷腺苷或双嘧达莫来产生心脏负荷。这些药物扩张正常的冠状动脉但对于粥样硬化动脉直径没有改变或作用很小。这些干预措施致心脏负荷增加后，可通过放射性核素示踪扫描评估心肌灌注。 3. 超声心动 无论是药物还是运动导致的心脏负荷增加，都可以立即用超声心动来分析室壁运动。室壁运动异常多为相对位点的心肌缺血而引起的，因此可定位阻塞性冠状动脉病变位置。相反，动态心电图检查只可提示存在缺血性心脏疾病但不能可靠地预测冠状动脉阻塞性病变的位置。超声心动可以形象的描述在基线条件和心脏负荷下全室壁运动情况，也可评价瓣膜功能。成像不良所带来的局限已被新的对比辅助技术所改善，从而提高了负荷超声的准确性。 表1-3 应激试验的敏感性和特异性(1) 4. 心脏负荷磁共振成像 药物负荷心脏磁共振成像优于其他诊断方法，现已在一些医学中心应用于临床，尤其可以用于其他方法不能有效使用时。 5. 电子束计算机断层扫描 动脉粥样硬化血管可发生钙沉积。电子束CT可检测冠状动脉钙化。虽然电子束CT灵敏度高，但不是一个特异性检测，而且有很多假阳性结果，不建议作为常规使用。 6. 冠状动脉造影术 冠状动脉造影提供了有关冠状动脉血管最有效的信息。它的适应证包括从心脏性猝死生还的已知或可能发生心绞痛的患者、应用最大化治疗后仍持续心绞痛的患者、考虑进行冠状动脉血管成形术的患者，以及由于职业原因需要明确冠状动脉疾病诊断的个人（如飞行员）。冠状动脉造影同时也可以明确非冠状动脉粥样硬化疾病，如冠状动脉痉挛、川崎病、辐射诱发的血管病变、原发性冠状动脉夹层的诊断。25%的稳定型心绞痛患者可能存在严重的冠状动脉单支、双支或三支病变，5%～10%会存在左主干动脉疾病，15%会存在无血流受限的阻塞。 影响冠心病患者预后最重要的因素是粥样硬化病变的解剖范围、左心功能状态（射血分数）和冠状动脉斑块的稳定性。冠状动脉左主干病变是最危险的解剖病变，提示单纯药物治疗预后效果较差。左冠状动脉主干狭窄＞50%，每年病死率为15%。 遗憾的是，冠状动脉造影无法预测哪里的斑块最有可能破裂而导致发生急性冠状动脉综合征。易损斑块，也就是最有可能破裂并形成闭塞性血栓，具有薄纤维帽和含有大量巨噬细胞巨大的脂质核心。无论冠状动脉狭窄程度如何，易损斑块的存在即提示心肌梗死的风险较高。的确，急性心肌梗死常是由冠状动脉狭窄＜50%斑块破裂而引起的。目前，还没有令人满意的可以分析斑块的稳定型的检测手段。 （二）治疗 缺血性心脏病的综合治疗包括5个方面：①识别并治疗有可能导致或加重心肌缺血的疾病；②降低冠状动脉疾病的危险因素；③生活方式；④心绞痛的药物治疗；⑤体外循环下或经皮介入治疗（放置或不放置冠状动脉内支架）的血管成型术。慢性陈旧性心绞痛患者的治疗目标是达到完全或几乎消除心绞痛的胸痛症状及在最小不良反应下恢复日常活动。 1. 相关疾病的治疗 任何增加氧耗和降低携氧能力的因素均有可能激发原先稳定的心绞痛，或者加重已经存在的心绞痛。这些因素包括发热、感染、贫血、心动过速、甲状腺功能亢进、心力衰竭、滥用可卡因。积极治疗这些因素对稳定型心绞痛的管理至关重要。 2. 减少风险因素和改善生活方式 戒烟、通过低脂低胆固醇膳食维持理想的体重、定期有氧锻炼及治疗高血压可减缓动脉粥样硬化的进展。通过饮食或他汀类等药物降低低密度脂蛋白（LDL）水平能够大幅减低心脏事件相关的死亡风险。当低密度脂蛋白胆固醇水平超过130mg/dl（3.38mmol/L）时，药物治疗是适当的。治疗的目标是降低低密度脂蛋白到100mg/dl（2.6mmol/L）以下。低密度脂蛋白进一步降低［＜70mg/dl（1.8mmol/L）］可能对缺血性心脏病患者有益，这可以通过饮食和他汀类药物治疗相结合来实现。高血压由于可直接导致血管损伤、左心室肥厚、心肌耗氧量增加，可增加冠状动脉事件的风险。将血压从高血压水平降至正常水平可降低心肌梗死、充血性心力衰竭及脑血管意外的风险。在改变生活方式的同时，β受体阻滞药和钙离子通道阻滞药对于合并心绞痛的高血压患者十分有效。如果左心功能不全合并高血压，建议使用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）或血管紧张素受体阻滞药（ARB）。 3. 心肌缺血的药物治疗 抗血小板药、硝酸盐类、β受体阻滞药、钙通道阻滞药、ACEI类均用于心绞痛发作的治疗。 临床广泛使用的治疗缺血性心肌病的抗血小板药物主要有3类：阿司匹林、噻吩并吡啶类（氯吡格雷和普拉格雷）、血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a受体拮抗药（依替巴肽、替罗非班、阿昔单抗），另一类磷酸二酯酶抑制药（双嘧达莫）较少使用。一类短时效、可逆转的新药（坎格雷洛和替卡格雷）目前仍在发展中。 阿司匹林抑制环氧合酶-1（COX-1）的活性，进而抑制在血小板聚集中起重要作用的血栓素A2的活性。这种环氧合酶-1的抑制是不可逆的，往往持续整个血小板的生存周期（7d左右），且低剂量的阿司匹林即可引发。低剂量阿司匹林疗法（75～325mg/d）降低稳定型或不稳定型心绞痛患者心脏事件的风险，建议用于所有缺血性心脏病患者。氯吡格雷抑制二磷腺苷（ADP）受体P2 Y12且通过抑制激活的血小板释放ADP来抑制血小板的聚集（图1-2）。氯吡格雷导致的二磷腺苷受体抑制同样是不可逆的且持续整个血小板生命周期。停药7d 80%血小板可恢复正常聚集功能。氯吡格雷是一种经肝代谢后产生活性化合物的前体药物。由于体内酶的遗传性差异，氯吡格雷代谢出的有活性的产物存在个体差异。据估测，10%～20%患者使用阿司匹林或氯吡格雷后呈低反应性（耐药）或高反应性（敏感）。甚至有些药物，如质子泵抑制药，可影响氯吡格雷代谢为活性复合物过程中的酶，从而降低药物疗效。氯吡格雷可用于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者。普拉格雷同样抑制二磷腺苷（ADP）受体P2 Y12且不可逆。但普拉格雷的药动学更可预计。它吸收迅速，起效快，相比氯吡格雷具有较小的个体差异，且药效更强，出血风险也更高。血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a受体拮抗药（阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班）抑制血小板附着、激活及聚集。冠状动脉内支架置入术后短期应用抗血小板药物是非常有效的。 硝酸酯类可降低心绞痛发作的频率、持续时间及严重程度，同时增加ST段压低所需的运动量。联合使用β受体阻滞药和钙通道阻滞药其抗心绞痛的效果更好。硝酸酯类扩张冠状动脉及侧支血管，从而改善冠脉血流量。同时降低外周血管阻力，继而降低左室后负荷和心肌氧耗。其静脉扩张效应减少了静脉回心血量、降低左心室前负荷、减少心肌氧耗。硝酸酯类还具有抗凝作用。硝酸酯类禁用于肥厚性梗阻型心肌病及严重的主动脉狭窄患者，在使用西地那非（伟哥）、他达拉非（希爱力）、伐地那非（艾力达）24h内不能应用，因其联合使用可能导致严重低血压。舌下含服硝酸甘油片剂或喷雾剂可以迅速缓解心绞痛。最常见不良反应是头痛，低血容量患者应用硝酸酯类药物后可能出现低血压。对于长期治疗，长效硝酸盐制剂（异山梨醇、硝酸甘油软膏或贴剂）同样有效。硝酸酯类的疗效随着药物耐受而削弱，为避免产生耐受，建议每天间隔8～12h 使用。 图1-2 血小板聚集机制及抗血小板治疗阻断位点 β受体阻滞药是心绞痛患者主要治疗药物，具有抗局部缺血、抗高血压、抗心律失常的特性。长期应用β受体阻滞药可降低陈旧心肌梗死患者死亡和心肌再梗死的风险，据推测是通过降低心肌耗氧来实现的。甚至对于合并认为是β受体阻滞药禁忌证的患者（充血性心力衰竭、肺部疾病、高龄），也能够从中获益。β1受体阻滞药（阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔、比索洛尔）引起的心率减慢及心肌收缩力下降在活动时比静息时更明显，其结果是降低心肌耗氧，降低劳累时缺血事件发生。心率减慢同样也延长了心脏舒张期和冠状动脉灌注时间。β2受体阻滞药（普萘洛尔、纳多洛尔）可增加气道高反应性患者支气管痉挛的风险。忽略β1和β2受体之间的差异，所有的β受体阻断药似乎对于心绞痛有相等的治疗效果。治疗的不良反应最常见的是疲劳感和失眠，可能加重心力衰竭。对于严重的心动过缓、病态窦房结综合征、严重反应性气道疾病、二至三度房室传导阻滞及不可控的充血性心力衰竭禁忌使用β受体阻滞药。糖尿病不是β受体阻滞药的禁忌证，虽然这些药物可能会掩盖低血糖的迹象。长期使用β受体阻滞药后突然停药可能会加重慢性稳定型心绞痛患者的心脏缺血症状。 长效钙通道阻滞药在缓解心绞痛方面可媲美β受体阻滞药。但短效钙通道阻滞药，例如维拉帕米和地尔硫则不然。钙通道阻滞药是对于降低冠状动脉痉挛引起的心绞痛（普林兹迈托心绞痛或变异性心绞痛）的频率和严重程度唯一有效的药物。它们并不像β受体阻滞药能有效降低心肌再梗死的发生率。钙通道阻滞药通过降低血管平滑肌张力、扩张冠状动脉、降低心肌收缩和氧耗、减低动脉血压来达到治疗效果。许多钙通道阻滞药，如氨氯地平、尼卡地平、伊拉地平、非洛地平和长效硝苯地平都是强有力的血管扩张药，对于治疗心绞痛和高血压都很有效。常见的不良反应包括低血压、外周性水肿及头痛。钙通道阻滞药对于严重充血性心力衰竭患者是禁忌。对于同时使用β受体阻滞药的患者需要谨慎应用，因为这两类药物都显著抑制心率和心肌收缩。 过量的血管紧张素Ⅱ在心脏疾病的病理生理过程中起着重要作用。它可以导致心肌肥厚的进展、心肌间质纤维化、增加冠状动脉血管收缩及血管内皮损伤。血管紧张素Ⅱ同时促进炎症反应和动脉粥样硬化形成。血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）不仅对治疗心力衰竭很重要，而且对于治疗高血压和心血管保护方面也起重要作用。因此，对于冠状动脉病变的所有患者，尤其是合并高血压、左室功能不全或者糖尿病患者，都建议应用ACEI药物。血管紧张素受体阻滞药（ARB）具有相同的收益。ACEI药物禁忌证包括不耐受或过敏、高钾血症、双侧肾动脉狭窄和肾衰竭。 4. 血运重建术 当最佳药物治疗未能控制心绞痛时，可通过冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入来实现血运重建。血运重建也适用于特殊的解剖病变（左主干狭窄＞50%或心外膜冠状动脉狭窄≥70%）。血运重建也用于明显的左心室收缩功能受损（射血分数＜40%）。左心室运动减弱或左心室无运动提示预后不良。陈旧性心肌梗死导致的广泛心肌纤维化患者使用血运重建不能明显改善。尽管如此，一些缺血性心脏病患者也可缓慢的改善心肌功能（冬眠心肌），表明血运重建术后心肌收缩性得到改善。对于那些稳定型心绞痛、单支或两支血管阻塞的患者，放置或不放置支架的经皮介入治疗或行冠状动脉旁路移植术均可用于血运重建。对于严重左主干病变、三支血管阻塞、合并二到三支血管阻塞的糖尿病患者，冠状动脉旁路移植术为首选。冠脉旁路移植术死亡率为1.5%～2%。 二、急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征表现为血液高凝状态。粥样斑块破裂触发随后生成凝血酶的凝血连锁反应，继而由于血栓造成部分或全部的冠状动脉阻塞。心肌氧供需失衡导致缺血性胸痛。表现为缺血性胸痛的患者可通过12导联心电图的结果进行归类。ST段抬高为表现的患者考虑患有ST段抬高心肌梗死。ST段压低或无特异性心电图改变的患者可通过心脏特异性肌钙蛋白或心肌型肌酸激酶同工酶（CKMB）水平进一步归类。在这种情况下，心肌特异性标志物水平增高提示非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。如果心肌特异性标志物是正常的，则认为是不稳定型心绞痛表现（图1-3）。STEMI和不稳定型心绞痛/ 非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI）有不同的治疗及预后。不同的临床状况会遇到不同类型的心肌梗死。 …… 查看全部↓
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